7. Опишите лечение наиболее частых побочных эффектов типичных нейролептиков.

Обычно для минимизации побочных эффектов необходимо, по возможности, всегда уменьшать дозу нейролептика до минимальной эффективной дозировки и избегать политерапии. Псевдопаркинсонизм и острые дистонии лечатся противопаркинсоническими средствами. Для лечения острых экстрапирамидных побочных эффектов применяются Циклодол, Паркопан, Мидокальм, ПК-мерц, антигистаминовые препараты (Димедрол, Супрастин), бензодиазепины (Реланиум, Феназепам). Подросткам и другим пациентам, имеющим в анамнезе указание на высокую восприимчивость к псевдопаркинсонизму и острым дистониям, назначать эти препараты можно профилактически, в течение первых десяти дней терапии. Целесообразно назначать наиболее низкие эффективные дозы и, по возможности, быстро уменьшать дозу и отменять препараты.

Акатизия обычно хорошо отвечает на снижение дозы, назначение антихолинергических средств или смену класса нейролептика. Эффективны также бензодиазепины и антагонисты адренорецепторов (например, Пропранолол). Важно отличать акатизию вследствие приема нейролептиков от ажитации при психозе. Данное различие может быть трудно определить. Для этого можно поднять дозу нейролептиков (это уменьшит психотическую ажитацию, но ухудшит акатизию) или уменьшить ее (что облегчит акатизию, но ухудшит психотическую симптоматику). Некоторые препараты, при меняемые для лечения акатизии (антихолинергические средства) не склонны влиять на психотическую ажитацию, в то время как другие (бензодиазепины) могут облегчать ее или (бета-адреноблокаторы) оказывают дифференцированное действие на ажитацию вследствие психоза.

К антихолинергическим побочным эффектам у пациентов часто развивается толерантность, но они также могут и сохраняться. Если данные побочные эффекты становятся непереносимы, то лучшим выходом является, как правило, снижение дозы или переход на более активный нейролептик. В качестве альтернативы для уменьшения сухости во рту, нечеткого зрения, запора и задержки мочи можно назначить бетанехол (урехолин, 5-10 мг до 4 раз (и; иногда 25 мг до 4 раз в сутки).

Гипотония и ортостатическая гипотония лечатся посредством пероральной гидратации, тщательного инструктирования пациента, уменьшения дозы или перехода на более активный препарат. Иногда показана внутривенная гидратация. Если требуется назначение вазоактивного препарата, то следует избегать средств, обладающих свойствами агонистов бета-адренорецепторов (например, эфедрин), так как они могут отягощать гипотонию путем вазодилатации и периферического депонирования крови. В подобных случаях следует использовать активные агонисты альфа-адренорецепторов, такие как метараминол (арамил).

8. Что представляет собой адекватная попытка лечения типичными нейролептиками?

Антипсихотические средства часто быстро вызывают седацию, но для развития специфических антипсихотических эффектов в полной мере может потребоваться прием терапевтических доз препарата в течение 6 нед. Напротив, если пациент, страдающий шизофренией, будучи в стабильном состоянии, внезапно решает прекратить прием нейролептиков, то до возвращения симптомов или развития декомпенсации может пройти несколько недель. Терапевтические дозы могут широко варьировать как у разных пациентов,  так и у одного пациента в различные периоды времени. В большинстве случаев, поддерживающие дозы варьируют в диапазоне 100-700 мг/сут., в среднем 300 мг/сут. в хлорпромазиновом (аминазиновом) эквиваленте. Пациентам с острым расстройством могут требоваться более высокие дозы, однако в настоящее я отмечается тенденция добавлять бензодиазепины (реланиум, феназепам) при лечении пациентов с острым психозом. Это позволяет избежать побочных эффектов, часто развивающихся при приеме высоких доз нейролептиков.

В неотложной ситуации сильно возбужденным или утратившим контроль пациентам многие нейролептики можно вводить внутримышечно. В большинстве случаев низкоактивные нейропептики (такие как хлорпромазин или тиоридазин) вводятся в количестве половины от пероральной дозы. В некоторых учреждениях, особенно в отделениях неотложной помощи, пациентам с острым психозом и yтpатой контроля внyтpивенно вводится галоперидол, часто в очень высоких дозах. Существует небольшой риск, что внyтpивенное введение галоперидола вызовет состояние, известное как «трепетание-мерцание» (кардиологич.), которое может привести к фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Внyтpивенное введение галоперидола следует с осторожностью применять у женщин и пациентов с удлиненным интервалом QT.

9. Опишите подход к пациентам, не отвечающим на терапию нейролептиками.

У пациентов, не отвечающих на терапию нейролептиками, следует пересмотреть диагноз, особенно в случае шизофрении и биполярного аффективного расстройства, которые в острую фазу могут быть весьма сходны. При пересмотре диагноза: 1) исключите наличие скрытых соматических заболеваний, которые могут отягощать симптомы или вызывать терапевтическую резистентность; 2) исключите злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами, которое может имитировать или отягощать ряд психических симптомов; 3) убедитесь, что пациент получает адекватные дозы антипсихотика в течение достаточного периода времени.

Типичные нейролептики имеют терапевтическое окно; таким образом, пациенты, принимающие дозу, выходящую за рамки терапевтического окна, могут получать недостаточные или избыточные дозы препарата. Определение сывороточного уровня препарата при стабильном состоянии пациента помогает оценить дозировку некоторых нейролептиков.

Частой проблемой при приеме нейролептиков является комплайенс. Пациенты чрезвычайно часто прекращают прием препарата вследствие мучительных побочных эффектов и, в результате этого, переживают декомпенсацию психотических симптомов. Для контроля комплайенса назначаются внyтpимышечные инъекции или наблюдение за пациентом в течении 30 мин после того, как он примет пероральную жидкую форму препарата. Для долговременной поддерживающей терапии применяются флуфеназин и галоперидол в медленно высвобождающихся депонированных формах, которые могут вводиться внyтpимышечно каждые 2-4 недели.

Убедитесь в том, что мучительные побочные эффекты не препятствуют эффективности терапии. Особое внимание следует обратить на акатизию, которая может имитировать или отягощать психотическую ажитацию. Вследствие псевдопаркинсонизма и чрезмерной седации пациенты могут выглядеть депрессивными, а злокачественный нейролептический синдром может приводить к тому что пациент выглядит хуже (например, кататоничным или делириозным). Если у пациента с шизофренией улучшение не развивается, то важно также не пропустить депрессию. Наконец, пациентам, которые не переносят или не отвечают на терапию типичными нейролептиками, показана попытка лечения атипичными нейролептиками.

10. Каким образом определение сывороточного уровня нейролептиков может помочь в клиническом контроле за пациентами?

Имеются данные о том, что как минимум некоторые нейролептики имеют терапевтическое окно идеальных доз или уровней в крови. На сегодняшний день наиболее изученным препаратом является галоперидол. Наилучший терапевтический эффект у большинства пациентов отмечается при сывороточном уровне галоперидола 5-12 нг/мл. Флуфеназин также хорошо исследован; рекомендованный сывороточный уровень составляет 1-2,8 нг/мл. Определение сывороточного уровня других препаратов помогает исключить субтерапевтический уровень у тех пациентов, у которых препарат быстро метаболизируется, плохо всасывается или при отсутствии комплайенса.

11. Назовите возможные проблемные взаимодействия между нейролептиками и другими лекарственными средствами.

•  Антихолинергические средства могут повышать у пациентов риск развития антихолинергического делирия.
•  Значительное число препаратов в комбинации с нейролептиками могут вызывать или ухудшать гипотонию или ортостатические явления. Эти вещества включают барбитураты и небарбитуровые снотворные, наркотики, бензодиазепины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, гипотензивные препараты, антидепрессанты, метилдопа, анестетики и адреналин.
•  Седативный эффект может усиливаться при комбинации нейролептиков с бензодиазе- пинами, седативными средствами, наркотиками, циметидином, антидепрессантами и антигистаминовыми средствами. В частности, комбинация хлорпромазина и мепери- дина может привести к гипотонии и вялости.
•  Литий и антидепрессанты могут отягощать экстрапирамидные побочные эффекты (псевдопаркинсонизм и острые дистонии).